Η πρώτη σας ημέρα στην αιμοκάθαρση στο κέντρο μας

Ιωάννης Γ. Γριβέας, MD,PhD

Νεφρολόγος

Πως γίνεται;

Η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ) με τεχνητό νεφρό γίνεται με τη βοήθεια ενός ειδικού φίλτρου, μέσω του οποίου γίνεται ο καθαρισμός του αίματος από τα συσσωρευθέντα άχρηστα προιόντα του μεταβολισμού. Τα άχρηστα αυτά προιόντα και οι τοξίνες διηθούνται μέσω μίας ημιδιαπερατής μεμβράνης, από το αίμα προς το διάλυμα της ΑΜΚ, με το οποίο και απομακρύνονται.

Tι είναι το φίλτρο αιμοκάθαρσης;

Το φίλτρο αποτελείται από μία ημιδιαπερατή μεμβράνη και χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση των τοξικών ή ανεπιθύμητων ουσιών από το αίμα.

Tι είναι η αγγειακή προσπέλαση;

Για να κάνει ένας ασθενής τεχνητό νεφρό απαραίτητο είναι η αγγειακή προσπέλαση στα άνω άκρα. Σήμερα, κάτι τέτοιο εξασφαλίζεται με τη δημιουργία εσωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula), κατά προτίμηση στο αντιβράχιο, με αναστόμωση μιας αρτηρίας με επιπολής φλέβας π.χ. της κερκιδικής αρτηρίας με την κεφαλική φλέβα. Αν δεν είναι δυνατή η δημιουργία fistula, χρησιμοποιούνται συνθετικά μοσχεύματα. Σε επείγουσες καταστάσεις ή σε περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας χρησιμοποιούνται δίαυλοι καθετήρες, που εισάγονται στη σφαγίτιδα ή τη μηριαία φλέβα, με τους οποίους επιτυγχάνεται συνεχής ροή προσαγωγής και απαγωγής του αίματος.

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ – ΣΥΝΤΑΓΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ

Γενικές αρχές

Στην ουραιμία παρατηρούνται συσσώρευση πολλών ουσιών στο αίμα. Το ΜΒ πολλών από αυτές είναι μικρότερο από 500d, οπότε διαχέονται εύκολα μέσω μεμβρανών κυτταρίνης. Τα σωματίδια με μέγεθος 500-2000d (μέσου μοριακού βάρους ουσίες), διαχέονται επίσης εύκολα μέσα από αυτές τις μεμβράνες, σε μικρό όμως ποσοστό. Τα πολυπεπτίδια που έχουν μέγεθος σε αυτά τα όρια έχουν θεωρηθεί πιθανώς υπεύθυνα για μέρος της ουραιμικής συμπτωματολογίας χωρίς αυτό να έχει αποδειχθεί πλήρως. Μόρια με μέγεθος μεγαλύτερο από 3000d δεν θεωρούνται γενικά σε τέτοιο βαθμό τοξικά, με εξαίρεση τη β2-μικροσφαιρίνη (11800d), η οποία έχει συσχετισθεί με την εναπόθεση αμυλοειδούς και την ανάπτυξη οστικής νόσου και αναιμίας.

Η ημιδιαπερατή μεμβράνη λειτουργεί ως φίλτρο με πολλά διάσπαρτα κενά ή πόρους. Τα διαλυμένα σωματίδια που έχουν μέγεθος μεγαλύτερο από την διάμετρο των πόρων δεν διέρχονται από την μεμβράνη και επομένως κατακρατούνται. Τα σωματίδια που έχουν μέγεθος αρκετά μικρό ώστε να διέρχονται από τους πόρους της μεμβράνης, διακινούνται με ρυθμό που είναι αντιστρόφως ανάλογος του μεγέθους τους: πολύ μικρά διέρχονται πιο γρήγορα από εκείνα που είναι κάπως μεγαλύτερα.

Το αίμα του ασθενούς διέρχεται από ένα διαμέρισμα που σχηματίζεται από την μεμβράνη. Το διάλυμα ΑΜΚ περιβάλλει αυτό το διαμέρισμα. Τα ερυθρά , τα λευκά αιμοσφαίρια, τα αιμοπετάλια και οι περισσότερες πρωτείνες του πλάσματος έχουν σχετικά μεγάλο μέγεθος και δεν διέρχονται από τους πόρους της μεμβράνης. Το νερό, τα μικρά σωματίδια, οι ηλεκτρολύτες , καθώς επίσης η ουρία (60d), η Cr (113d) και η γλυκόζη (184d) περνούν εύκολα.

Tα μόρια του διαλύματος βρίσκονται σε συνεχή κίνηση έτσι ώστε να κατανέμονται ομοιόμορφα σε όλο το διάλυμα. Η ταχύτητα ροής αυτής της κίνησης εξαρτάται από την συγκέντρωση, το μέγεθος και το ηλεκτρικό φορτίο των σωματιδίων. Το διάλυμα ΑΜΚ έχει σύνθεση παρόμοια με εκείνη του πλάσματος. Μόνο όταν η συγκέντρωση διαλυμένης ουσίας είναι μεγαλύτερη στη μία πλευρά της μεμβράνης θα παρατηρηθεί καθαρή ροή διαλυμένων σωματιδίων από την πλευρά με τη υψηλή συγκέντρωση προς την μικρότερη συγκέντρωση. Αυτή η διαφορά λέγεται κλίση συγκέντρωσης.

Όπως αναφέρθηκε ο τεχνητός νεφρός έχει σχεδιασθεί ώστε να απομακρύνει τα άχρηστα προιόντα του μεταβολισμού από τον οργανισμό, να αποκαθιστά το ισοζύγιο του νερού και των ηλεκτρολυτών και να διορθώνει τις διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας. Ο μηχανολογικός όρος για αυτήν την μεταφορά λέγεται μεταφορά μάζας και η ταχύτητα αυτής της κίνησης ονομάζεται ταχύτητα μεταφοράς μάζας.

Διάχυση

Ονομάζεται η μεταφορά διαλυμένων ουσιών από την πλευρά της υψηλής συγκέντρωσης προς την πλευρά της χαμηλής. Εξαρτάται από την κλίση συγκέντρωσης της συγκεκριμένης ουσίας, την επιφάνεια της μεμβράνης (όσο μεγαλύτερη είναι η επιφάνεια τόσο μεγαλύτερη ποσότητα διαλυμένης ουσίας μεταφέρεται στην μονάδα του χρόνου) και τον συντελεστή μεταφοράς μάζας για συγκεκριμένη ουσία και για συγκεκριμένη μεμβράνη (αυξάνεται όσο λεπτότερη και περισσότερο πορώδης είναι η μεμβράνη).

Διήθηση

Όταν το νερό διέρχεται μέσα από την μεμβράνη λόγω κλίση πίεσης δημιουργείται ένα φαινόμενο τριβής με τα μόρια των διαλυμένων ουσιών, που ονομάζεται καθυστέρηση διαλύτη (solvent drag). Τα μόρια του νερού μπορεί να παρασύρουν μόρια διαλυμένης ουσίας και αυτή η κίνηση ονομάζεται διήθηση (connective transport). Αν ο λόγος του μεγέθους του πόρου προς το μέγεθος του σωματιδίου είναι μεγάλος δεν υπάρχει περιορισμός στην μεταφορά της διαλυμένης ουσίας και ο συντελεστής διήθησης θεωρείται 1. Αν τα σωματίδια της διαλυμένης ουσίας δεν διέρχονται μέσα από τους πόρους της μεμβράνης, ο συντελεστής διήθησης είναι μηδέν. Τα διαλυμένα σωματίδια με μέγεθος μεγαλύτερο από 500d μπορεί να έχουν χαμηλό συντελεστή διήθησης, αλλά επειδή μικρό ποσοστό τους μεταφέρεται με διάχυση, η διήθηση είναι τελικά υπεύθυνη για το μεγαλύτερο μέρος της συνολικής μεταφοράς τους. Η διήθηση έχει πρωταρχική σημασία στην ΑΜΚ υψηλής ροής, στις τεχνικές συνεχούς αιμοδιήθησης και στην αιμοδιαδιήθηση.

Υπερδιήθηση

Η ελεγχόμενη απομάκρυνση υγρών κατά την ΑΜΚ έχει θεμελιώδη σημασία. Στα περισσότερα φίλτρα που χρησιμοποιούνται σήμερα εφαρμόζεται από την μία θετική υδροστατική πίεση στο διαμέρισμα του αίματος και από την άλλη αρνητική πίεση στο διαμέρισμα του διαλύματος, για να προκαλείται έξοδος νερού. Η διαφορά στην υδροστατική πίεση του αίματος και του διαλύματος ΑΜΚ αντιπροσωπεύει την διαμεμβρανική πίεση (ΔΜΠ). Ο ρυθμός υπερδιήθησης είναι συνάρτηση τηε μέσης ΔΜΠ, ενός συντελεστή χαρακτηριστικού για την συγκεκριμένη μεμβράνη, της επιφάνειας της μεμβράνης και της γεωμετρίας του φίλτρου.

Η υπερδιήθηση προκαλεί ταχεία απομάκρυνση υγρών από τον ενδαγγειακό χώρο. Αν ο ρυθμός απομάκρυνσης υπερβαίνει τον ρυθμό αναπλήρωσης από τον διάμεσο χώρο, αναπτύσσεται υπογκαιμία και υπόταση. Με την έγχυση υπέρτονου διαλύματος αυξάνεται η ωσμωτικότητα τόσο στον ενδαγγειακό όσο και στον εξαγγειακό χώρο. Αυτή η αύξηση της ωσμωτικότητας προκαλεί έξοδο υγρού από την πολύ μεγάλη ενδοκυττάρια δεξαμενή, έτσι ώστε να αποτρέπεται η υπογκαιμία που προκαλεί υπόταση.

Προσδιορισμός δόσης ΑΜΚ

Από τη δεκαετία του 1970 γίνονται πολλές προσπάθειες για να αναπτυχθούν τρόποι προσδιορισμού της δόσης ΑΜΚ. Μία από αυτές της μεθόδους είναι ο δείκτης Κt/V ουρίας. Η ουρία είναι μικρό μόριο και θεωρείται καλός δείκτης, επειδή η συγκέντρωση της στο αίμα σχετίζεται με τη διατροφή του ατόμου και τον καταβολισμό των πρωτεινών. Ο παραπάνω δείκτης έχει προκύψει από ένα πολύπλοκο μαθηματικό υπόδειγμα της κινητικής της ουρίας. Το γράμμα Κ συμβολίζει την κάθαρση της ουρίας που προκαλεί το φίλτρο (ml/min), το t αντιπροσωπεύει τον χρόνο ΑΜΚ (σε λεπτά) και το V υποδεικνύει τον όγκο κατανομής της ουρίας στα υγρά του σώματος. Ελάχιστη τιμή θεωρείται το 1,2.

Φίλτρα και Διάλυμα αιμοκάθαρσης

Το φίλτρο αποτελείται από μία ημιδιαπερατή μεμβράνη και χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση των τοξικών ή ανεπιθύμητων ουσιών από το αίμα. Όλα τα φίλτρα περιλαμβάνουν σειρά παράλληλων διαμερισμάτων ροής αίματος σχεδιασμένων έτσι ώστε να προσφέρεται μεγάλη επιφάνεια επαφής μεταξύ αίματος και μεμβράνης καθώς και μεταξύ μεμβράνης και διαλύματος ΑΜΚ. Διακρίνουμε δύο βασικούς γεωμετρικούς τύπους διαμερισμάτων: 1) την ορθογώνια διατομή, που παρατηρείται στα παράλληλα φίλτρα και 2) την κυκλική διατομή, που παρατηρείται στα τριχοειδικά φίλτρα. Τα τριχοειδικά φίλτρα χρησιμοποιούνται πολύ συχνότερα και κυκλοφορούν σε μεγάλη ποικιλία μεγεθών και τύπων μεμβράνης. Η ημιδιαπερατή μεμβράνη σχηματίζει μικροσκοπικές κοίλες ίνες (τριχοειδή) με διάμετρο 150-250 μm. Το πάχος του τοιχώματος των ινών μπορεί να είναι 7-50 μm. Η αποστείρωση τους γίνεται με οξείδιο του αιθυλενίου, γ ακτινοβολία ή και με ατμό.

Οι μεμβράνες που χρησιμοποιούνται στην ΑΜΚ διακρίνονται σε δύο τύπους:

οργανικά παράγωγα κυτταρίνης
συνθετικές μεμβράνες.

Η κυτταρίνη είναι σύνθετο πολυμερές υδατανθρακικής φύσης που αποτελεί δομικό υλικό των φυτών. Χρησιμοποιούνται ευρέως οι μεμβράνες κουπροφάνης. Η κυτταρίνη υφίσταται κατεργασία με αμμώνιο και οξείδιο του χαλκού κατά τη διαδικασία κατασκευής αυτών των μεμβρανών. Τα υλικά Cuprammonium rayon και Hemophan είναι τροποποιημένες μεμβράνες κυτταρίνης. Άλλες κυτταρίνες που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι οι σαπωνοποιημένοι εστέρες κυτταρίνης, η οξεική και η τριοξεική κυτταρίνη. Όλες οι μεμβράνες από κυτταρίνη έχουν κάποιο βαθμό βιοασυμβατότητας με το αίμα.

Οι συνθετικές μεμβράνες αποτελούνται από θερμοπλαστικά υλικά. Έχουν λεπτή, λεία αυλική επιφάνεια που στηρίζεται σε τοίχωμα με σπογγώδη μορφή. Έχουν χρησιμοποιηθεί μεμβράνες από πολυακριλονιτρίλη (ΑΝ, ΡΑΝ), πολυσουλφόνη, πολυαμίδιο, πολυμεθυλο-μεθακρυλικό (ΡΜΜΑ) και άλλα υλικά. Η συνολική μεταφορά μάζας γίνεται κυρίως με διήθηση και ο συντελεστής υπερδιήθησης αυτών των μεμβρανών κυμαίνεται από 20 έως 70 ml/hour/mmHg. Oι συνθετικές μεμβράνες σχετίζονται με λιγότερα προβλήματα βιοσυμβατότητας σε σύγκριση με τις μεμβράνες κυτταρίνης.

Κάθε φορά που το αίμα έρχεται σε επαφή με ξένη επιφάνεια, κινητοποιείται μια φλεγμονώδης απάντηση. Αυτή η απάντηση χρησιμοποιείται για να εκτιμηθεί η βιοσυμβατότητα μιας μεμβράνης ΑΜΚ. Όταν υπάρχει έντονη αντίδραση και ισχυρή φλεγμονώδη απάντηση, η μεμβράνη θεωρείται βιοασύμβατη. Όταν η φλεγμονώδης απάντηση είναι ήπια, η μεμβράνη ταξινομείται ώς βιοσυμβατή. Ο βαθμός βιοσυμβατότητας της μεμβράνης σχετίζεται με διαφορετικές βραχυπρόθεσμες ή/και μακροπρόθεσμες επιπτώσεις. Η ένταση της φλεγμονώδους αντίδρασης εκτιμάται με βάση το επίπεδο της ενεργοποίησης του συμπληρώματος, μετά την έναρξη της ΑΜΚ. Οι δείκτες που χρησιμοποιούνται για αυτό το σκοπό είναι τα κλάσματα C3a, C5a και τα κλάσματα από το C5b έως το C9 στο αίμα του ασθενούς. Το συμπλήρωμα λειτουργεί σε συνεργασία με το ανοσοποιητικό σύστημα προκειμένου να προστατεύσει τον οργανισμό από ουσίες που αναγνωρίζονται ώς ξένες. Η ανοσιακή απάντηση του οργανισμού όταν το αίμα έρθει σε επαφή με τη μεμβράνη ΑΜΚ, είναι παρόμοια με εκείνη που παρατηρείται όταν το ανοσιακό σύστημα ενός ατόμου διεγείρεται από βακτήρια. Έτσι η ενεργοποίηση του συμπληρώματος προκαλεί παροδική λευκοπενία, υποξαιμία, διαταραχές πήξης και σε σοβαρές περιπτώσεις αναφυλαξία. Η ενεργοποίηση του συμπληρώματος μεγιστοποιείται στα πρώτα 15 λεπτά και μπορεί να διαρκέσει μέχρι 90 λεπτά. Η χρησιμοποίηση βιοσύμβατων μεμβρανών ΑΜΚ σχετίζεται πιθανώς με αυξημένη επίπτωση λοιμώξεων, κακοήθειας ενώ επηρεάζει δυσμενώς την κατάσταση θρέψης.

Το διάλυμα ΑΜΚ έχει χημική σύνθεση που προσομοιάζει όσο το δυνατόν περισσότερο με εκείνη του νερού του φυσιολογικού πλάσματος. Περιέχει 5 ενώσεις: NaCl, HCO3 ή οξεικό νάτριο, χλωριούχο ασβέστιο, χλωριούχο κάλιο και χλωριούχο μαγνήσιο. Τα συνήθη όρια τιμών του Ph είναι 6,8-7,6.

Αιμοκάθαρση υψηλής αποδοτικότητας και υψηλής ροής.

Για ΑΜΚ υψηλής αποδοτικότητας (high-efficiency dialysis) απαιτείται μεμβράνη κυτταρίνης με μεγάλη διαπερατότητα με εβδαδόν επιφανείας 1,5m2 ή συνθετική μεμβράνη, με διασφάλιση σταθερής ροής αίματος τουλάχιστον 350ml/min και ροής διαλύματος >750 ml/min. O συντελεστής υπερδιήθησης (kUf) κυμαίνεται από 5-15ml/hour/mmHg. Σε αυτόν τον τύπο ΑΜΚ παρατηρείται συχνότερα καρδιαγγειακή αστάθεια λόγω της ταχείας απομάκρυνσης υγρών και της υπότασης που τη συνοδεύει. Για αυτό το λόγο είναι επιβεβλημένη η χρήση συστήματος παροχής διαλύματος HCO3, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η επιθυμητή απομάκρυνση υγρών με διατήρηση της καρδιαγγειακής σταθερότητας. Με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται η μεταφορά μικρομοριακών ουσιών αλλά και οι ρυθμοί μεταφοράς διαλυμένων ουσιών με μέσο και μεγάλο μοριακό βάρος (μέχρι 5000d).

Στην ΑΜΚ υψηλής ροής (high-flux dialysis) χρησιμοποιούνται συνθετικές μεμβράνες με πολύ μεγάλη διαπερατότητα. H κύρια διαφορά με την ΑΜΚ υψηλής αποδοτικότητας είναι η μεμβράνη. Με τις μεβράνες υψηλής ροής καθαίρονται διαλυμένες ουσίες με ΜΒ από 5000 (ινσουλίνη) έως 12000 (β2-μικροσφαιρίνη) d. Η επιφάνεια της μεμβράνης είναι 0,6-2 m2. Μεγάλο μέρος της κάθαρσης των διαλυμένων ουσιών γίνεται με μηχανισμούς διήθησης ενώ τα φίλτρα έχουν συντελεστές υπερδιήθησης 20-70 ml/hour/mmHg ή και μεγαλύτερους.

Αιμοδιήθηση

Στην κλασική ΑΜΚ, η διάχυση ευθύνεται για το μεγαλύτερο μέρος της μετακίνησης των διαλυμένων ουσιών μέσω της μεμβράνης. Ο φυσιολογικός νεφρός κατά τη λειτουργία της σπειραματικής διήθησης επιτελεί στην πραγματικότητα λειτουργία υπερδιήθησης (ή παράλληλης μεταφοράς). Η παράλληλη μεταφορά ή διήθηση μέσω συνθετικών μεμβρανών χρησιμοποιείται επίσης για την απομάκρυνση των ουραιμικών μεταβολιτών από το αίμα. Αυτή η διεργασία λέγεται αιμοδιήθηση (hemofiltration) ή αιμοδιαδιήθηση (diafiltration). Χρησιμοποιώντας τριχοειδικά φίλτρα από ΡΑΝ, πολυαμίδιο, πολυσουλφόνες κα., επιτυγχάνεται υπερδιήθηση μεγαλύτερη από 100ml/min. Aν η ουρία αίματος είναι 50 mg/dl , η ποσότητα αυτή μπορεί να απομακρυνθεί σε ένα λεπτό. Η απομάκρυνση της Cr και των μέσου και μεγάλου μοριακού βάρους ενώσεων, όπως η β2-μικροσφαιρίνη, υπερβαίνει κατά πολύ τα αντίστοιχα μεγέθη της συμβατικής ΑΜΚ.

Κύρια πλεονεκτήματα της αιμοδιήθησης είναι:

η εμφάνιση υπότασης είναι σπανιότερη
σπανιότερα παρατηρείται διαταραχή της ωσμωτικής ισορροπίας ή άλλες μεταβολές της ωσμωτικής κατάστασης των κυττάρων
είναι δυνατόν να χορηγηθούν μεγάλοι όγκοι διαλυμάτων παρεντερικής διατροφής
καλύτερη ρύθμιση ΑΠ
απομάκρυνση ουσιών μεγάλου ΜΒ, όπως ο παράγοντας καταστολής του μυοκαρδίου (ΜDF)
Συνεχής θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (CRRT)

H CRRT χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς με ΟΝΑ , ιδιαίτερα σε εκείνους που παρουσιάζουν ανεπάρκεια πολλών οργάνων. Τα άτομα αυτά τείνουν να είναι αιμοδυναμικά ασταθή, να παρουσιάζουν καρδιακή ανεπάρκεια και να μην μπορούν να ανεχθούν τη διαδικασία της ΑΜΚ.
Συνήθεις τεχνικές CRRT είναι:

CAVH συνεχής αρτηριοφλεβική αιμοδιήθηση
CVVH συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιήθηση
CAVHD συνεχής αρτηριοφλεβική αιμοδιαδιήθηση
CVVHD συνεχής φλεβοφλεβική αιμοδιαδιήθηση
CAVU συνεχής αρτηριοφλεβική υπερδιήθηση
SCUF βραδεία συνεχής υπερδιήθηση

Η SCUF είναι μέθοδος βαθμιαίας απομάκρυνσης υγρών. Όπως και στην μεμονωμένη υπερδιήθηση, επιτυγχάνεται μικρή απομάκρυνση διαλυμένων ουσιών, ενώ το ποσό των υγρών που αφαιρείται είναι συνήθως 2-6 lt/24hours. Πολλοί ασθενείς με ΟΝΑ έχουν υψηλό ρυθμό καταβολισμού πρωτεινών και απαιτούν μεγάλους όγκους διαλυμάτων ολικής παρεντερικής διατροφής και με την παραπάνω μέθοδο επιτρέπεται η βραδεία και συνεχή απομάκρυνση υγρών, απαλλάσοντας τον οργανισμό από τον μεγάλο όγκο υγρών που χορηγήθηκε.

Η CAVH ενδείκνυται σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, από τους οποίους πρέπει να αφαιρεθεί μεγάλος όγκος υγρών (8-15 lt/24hours). Eίναι η πιο κατάλληλη θεραπεία ασθενείς με χαμηλή έως μέτρια ουραιμία και σημαντική υπερογκαιμία. Η CAVHD είναι τροποποίηση της CAVH, με την προσθήκη διαλύματος που ρέει μέσω του φίλτρου με βραδύ ρυθμό, για την απομάκρυνση υγρών και διαλυμένων ουσιών με διάχυση και διήθηση. Οι δύο παραπάνω μέθοδοι είναι παρόμοιες με τη διαφορά ότι στην CAVHD υπάρχει διάλυμα που κυκλοφορεί στη μία πλευρά του φίλτρου αυξάνοντας την αποδοτικότητα της κάθαρσης της ουρίας και της κρεατινίνης. Αντιστοίχως, τα φλεβοφλεβικά εξωσωματικά κυκλώματα δεν απαιτούν τη χρήση αρτηρίας, αλλά φλεβικού καθετήρα διπλού αυλού.

Aντιπηκτική αγωγή

Η αντιπηκτική αγωγή αποτελεί τρόπο αναστολής, καταστολής ή επιβράδυνσης της πήξης. Οι θρόμβοι σχηματίζονται όταν το αίμα έρχεται σε επαφή με ‘ξένες’ επιφάνειες, όπως οι γραμμές αίματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας ή το φίλτρο. Από το 1966 χρησιμοποιείται η ηπαρίνη, ένα βλεννοπολυσακχαριδικό οξύ. Η ηπαρίνη που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη αποτελεί μίγμα κλασμάτων αυτού του οξέος, των οποίων το ΜΒ κυμαίνεται από 8000-14000d. H ηπαρίνη χαμηλού MB (4000-6000d), έχει αρκετά πλεονεκτήματα όπως χορήγηση μίας μόνο δόσης, χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας και μικρότερη επίδραση στις κυκλοφορούσες λιπάσες, η οποία πιθανολογείται ότι θα μπορούσε να οδηγήσει σε χαμηλότερα επίπεδα τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΑΜΚ. Η ηπαρίνη συνδέεται με μια πρωτείνη του αίματος την αντιθρομβίνη ΙΙΙ και το σύμπλεγμα τους ενώνεται με την θρομβίνη, τον ενεργοποιημένο παράγοντα Χ και τον ενεργοποιημένο παράγοντα ΧΙ και τους αδρανοποιεί, αναστέλλοντας έτσι και τα τρία στάδια της πήξης. Η μέγιστη δόση της ηπαρίνης επιτυγχάνεται σε 5-10 λεπτά, ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 90 λεπτά. Ο μηχανισμός με τον οποίο αδρανοποιείται δεν είναι σαφής, μεταβολίζεται στο ήπαρ αλλά προσλαμβάνεται και από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα.

Αγγειακή προσπέλαση

Για να κάνει ένας ασθενής τεχνητό νεφρό απαραίτητο είναι η αγγειακή προσπέλαση στα άνω άκρα. Παλαιότερα, εξασφαλιζόταν με τη δημιουργία της εξωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας με καθετήρες από σιλικόνη. Σήμερα, εξασφαλίζεται με τη δημιουργία εσωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula), κατά προτίμηση στο αντιβράχιο, με αναστόμωση μιας αρτηρίας με επιπολής φλέβας π.χ. της κερκιδικής αρτηρίας με την κεφαλική φλέβα. Αν δεν είναι δυνατή η δημιουργία fistula, χρησιμοποιούνται συνθετικά μοσχεύματα. Σε επείγουσες καταστάσεις ή σε περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας χρησιμοποιούνται δίαυλοι καθετήρες, που εισάγονται στη σφαγίτιδα ή τη μηριαία φλέβα, με τους οποίους επιτυγχάνεται συνεχής ροή προσαγωγής και απαγωγής του αίματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Jacobs C, Kjellstrand CD, Koch KM, Winchester JF. Replacement of renal function by dialysis, Fourth Edition, Kluwer Academic Publishers, Netherlands, 1996
Daugirdas JT, Blake PG, Ings TS. Handbook of dialysis, Third Edition, Lippincoff Williams and Wilkins, Philadelphia, USA, 2001
Levy J, Morgan J, Brown E. Oxford handbook of dialysis, Oxford University Press, New York, USA, 2001

Λίγα λόγια για την Αιμοκάθαρση