υλικά

1. Η χρησιμοποιούμενη ηπαρίνη κατά τη συνεδρία της αιμοκάθαρσης με κιτρικά διαλύματα, μπορεί να μειωθεί κατά μέσο όρο στο 40% της χρησιμοποιούμενης δόσης με τα κλασικά διαλύματα που περιέχουν οξικό οξύ. Η μείωση σε κάποιους μπορεί να φθάσει ακόμα και στο 20-25 %. Το πλεονέκτημα της μείωσης της δόσης της ηπαρίνης  φαίνεται να λειτουργεί με όλους τους τύπους των αγγειακών προσπελάσεων (φίστουλα, μόσχευμα, καθετήρας) και αφορά και την κλασική και την ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.  Προτείνεται πρακτικά, όταν μειώνουμε την δόση της ηπαρίνης χρησιμοποιώντας διάλυμα κιτρικών, αυτή να κατανέμεται σε δύο δόσεις κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης και όχι μία εφάπαξ από τη αρχή.

Πλεονεκτήματα από τη χρήση διαλυμάτων των κιτρικών:

α) ελαττώνει τον κίνδυνο των αιμορραγικών επιπλοκών, όπως στην περίπτωση των μετεγχειρητικών ασθενών

β) μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν θρομβοκυτταροπενία με τη χρήση της ηπαρίνης, οπότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί το παραπάνω διάλυμα

2. Οι ασθενείς είναι αιμοδυναμικά σταθεροί χωρίς παρενέργειες σε σχέση με θρομβώσεις του συστήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας και αιμορραγική διάθεση του ασθενούς. Το διάλυμα κιτρικών προσφέρει τοπική αντιπηκτική προστασία στη μεμβράνη του φίλτρου με αποτέλεσμα την αύξηση της δραστικής επιφάνειας του φίλτρου και άρα καλύτερη κάθαρση του ασθενούς.
3. Δεν παρατηρούνται συχνά επεισόδια συμπτωματικής υπασβεστιαιμίας, οι ασθενείς έχουν σταθερό μεταβολικό (αέρια αίματος), και θρεπτικό προφίλ καθώς και αιματοκρίτη.
4. Πρόκειται γενικά για ασφαλής επιλογή χωρίς μείζονες παρενέργειες.

Οι παραπάνω παρατηρήσεις και σχόλια βασίζονται στη σύγχρονη βιβλιογραφία αλλά και σε μη δημοσιευμένα στοιχεία πρόσφατης μελέτης σε 10 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε 700 συνεδρίες αιμοκάθαρσης με το παραπάνω διάλυμα για διάστημα πάνω από 6 μήνες.

Τα κιτρικά διαλύματα φέρουν τη σήμανση CE 0653 από το ΕΚΑΠΤΥ.

T ο οξειδωτικό στρές είναι άμεσα συνδεδεμένο με την ουραιμία και ειδικά με την χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου υπό αιμοκάθαρση.  Η κλινικοεργαστηριακή εικόνα ενός ασθενούς υπό αιμοκάθαρση (αναιμία και ανταπόκριση στη χορήγηση ερυθροποιητίνης, θρεπτική κατάσταση, ύπαρξη λοιμώξεων, οστική νόσος, ποιότητα ζωής, κ.α) σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από την υπερίσχυση παραγόντων που προάγουν το οξειδωτικό στρές (στους οποίους περιλαμβάνεται και η ίδια η διαδικασία της αιμοκάθαρσης) ή αντιοξειδωτικών παραγόντων.  Ελεύθερες ρίζες, reactive oxygen species καθώς και τελικά προιόντα οξείδωσης μέσα από διάφορους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς  προκαλούν βλάβες στις δομικές πρωτείνες, στα λιπίδια, στη δομή του DNA και τέλος στην ίδια την μεταβίβαση των ενδοκυττάριων μηνυμάτων.

Σκοπός των νέων θεραπειών για την αντιμετώπιση των βλαβερών συνεπειών του οξειδωτικού στρές είναι η χρήση «φυσικών» αντιοξειδωτικών ουσιών όπως η βιταμίνη E (χρήση μεμβρανών αιμοκάθαρσης εμπλουτισμένων με βιταμίνη Ε)¹ και το ασκορβικό οξύ είτε από το στόμα² είτε ενδοφλέβια³.  Το ασκορβικό οξύ όντας μικρό και υδρόφιλο μόριο έχει ίσως την μεγαλύτερη «αναγωγική» ικανότητα έναντι όλων των οξειδωτικών παραγόντων, σε σχέση με άλλους φυσικούς παράγοντες.

Παράλληλα οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου έχουν πολύ χαμηλότερα επίπεδα ασκορβικού οξέος σε σχέση  με τους υγιείς ενήλικες^4,5.  Σημαντικό ρόλο στα χαμηλά αυτά επίπεδα  έχει το σημαντικό ποσό της απώλειας ασκορβικού οξέος κατά τη διάρκεια της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης και η δίαιτα στην οποία υποβάλλονται οι ασθενείς.  Επομένως οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση εμφανίζουν έλλειμμα στην πιο απαραίτητη ίσως βιταμίνη για τον ανθρώπινο οργανισμό.  Η χρήση συμπληρωμάτων ασκορβικού οξέος από το στόμα δεν προτείνεται γιατί το ασκορβικό οξύ δεν απορροφάται ολοκληρωτικά, η απορρόφηση του επηρεάζεται από τις διαιτητικές συνήθειες του ασθενούς, με αποτέλεσμα η από του στόματος δόση να είναι υπό συζήτηση.

Ήδη από το 2002 έχει αρχίσει η συζήτηση για το ποσοστό απώλειας ασκορβικού οξέος κατά τη διαδικασία της διάχυσης και της διήθησης στην συνεδρία αιμοκάθαρσης και προτάθηκε η αναπλήρωση των απωλειών μέσω του διαλύματος αιμοκάθαρσης⁴.  Η χρήση διαλύματος αιμοκάθαρσης εμπλουτισμένου με ασκορβικό οξύ έχει δοκιμασθεί, σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία από το 2005⁶.  Πρόκειται για ένα ασφαλή τρόπο διατήρησης σταθερών επιπέδων ασκορβικού οξέος στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς χωρίς τα σκαμπανεβάσματα που προκαλεί η ενδοφλέβια χορήγηση του.  Με τη χρήση του οι δείκτες του οξειδωτικού στρές βελτιώνονται ενώ και κλινικοεργαστηριακοί παράμετροι των ασθενών (αιματοκρίτης) βελτιώνονται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙA

1. Griveas I, Visvardis G, Sakellariou G,et al. Biocompatibility study based on differential sequestration kinetics of CD14+CD16+ blood monocyte subsets with different dialyzers. Ren Fail. 2006;28(6):493-9.
2. Hassan, M.Q.; Hussain, S.A.; Zaki, M.A.; Alsharif,N.Z.; Stohs, S.J. Prospective effects of antioxidants against uraemia-induced lipid peroxidation and glutathione depletion in humans. Pharmacol. Toxicol. 1995, 77 (6), 407–411.
3. Tarng, D.C.; Wei, Y.H.; Huang, T.P.; Kuo, B.I.; Yang, W.C. Intravenous ascorbic acid as an adjuvant therapy for recombinant erythropoietin in hemodialysis patients with hyperferritinemia. Kidney Int. 1999, 55 (6), 2477–2486.
4. Morena, M.; Cristol, J.P.; Bosc, J.Y.; et al. Convective and diffusive losses of vitamin C during haemodiafiltration sessions: a contributive factor to oxidative stress in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2002, 17 (3), 422–427.
5. Mydlı´k, M.; Derzsiova, K.; Racz, O.; Sipulova, A.; Lovasova, E.; Petrovicova, J. A modified dialyzer with vitamin E and antioxidant defense parameters. Kidney Int. 2001, 78 (Suppl.), S144–S147.
6. Xue-Feng Shi. Use of Ascorbate-Rich Dialysate to Attenuate Oxidative Stress in Maintenance Hemodialysis Patients.  Renal Failure, 27:213–219, 2005.